Dímero D elevado ¿qué significa?
Muchas veces existe una justificada angustia cuando a un paciente, en quien se sospecha una trombosis, se le realiza un examen de Dímero D y sale elevado, lo cierto es dependiendo del escenario y los síntomas del paciente esa sospecha puede ser cierta o no, veremos aquí qué es el dímero D y cómo se interpreta.
¿Qué es el dímero D?
Un trombo es un coágulo que se forma dentro de un vaso sanguíneo o en el corazón. El Dímero D es un producto de la degradación de una proteína que se encuentra en los trombos llamada fibrina. Quiere decir esto que donde se eleva el dímero D existe una alta probabilidad que existan trombos que se estén degradando.
¿Para qué se usa la prueba del dímero D?
La prueba del dímero D surge como un test rápido y sencillo para excluir la presencia de un trombo cuando se sospeche por ejemplo de enfermedad tromboembólica venosa o en el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada(1).
Realmente el dímero D no se usa para decir que hay una trombosis, su utilidad real es para decir cuando NO la hay, veamos de que se trata esta vuelta lingüística.
La detección del dímero D es una prueba de laboratorio que presenta una elevada sensibilidad (98–100%), es decir que aun existiendo muy poco trombo se hace positivo.
La prueba tiene una baja especificidad (35–39%), lo que significa que no sólo se eleva en personas con trombosis, el dímero D positivo se puede ver en otras entidades diferentes a la enfermedad tromboembólica como describiré más adelante.
La verdadera utilidad del Dímero D elevado radica en su alto valor predictivo negativo (98–100%), es decir en su capacidad de predecir quienes NO tienen una trombosis que se puede afirmar cuando el valor del dímero D está bajo pues niega que el paciente tenga un trombo gracias a su alta sensibilidad, mientras que cuando el dímero D está alto puede deberse o no a una trombosis (baja especificidad). El resultado de un dímero D alto se interpretará en el contexto que tenga el paciente en ese momento. Dicho contexto atribuye una probabilidad pretest (la probabilidad de que tenga la enfermedad sin que se le haya hecho la prueba) que se mide mediante un puntaje que se extrae de una tabla llamada Escala de Wells. Juntos (resultado del Dímero D y puntaje de la escala de Wells) facilitan iniciar o excluir con prontitud un tipo de tratamiento agilizando la asistencia en urgencias(2).
Escala de Wells para tromboembolismo pulmonar
En pacientes que tengan una baja probabilidad de tromboembolismo usando el puntaje de Wells en combinación con un dímero D bajo se excluye de una manera casi segura la presencia de enfermedad tromboembólica (los falsos negativos son muy raros) permitiendo obviar la necesidad de estudios y evaluaciones más costosas.
Una prueba de dímero D negativa empleando la técnica de ELISA tiene tanta utilidad diagnóstica como una tomografía negativa o un ultrasonido negativo para excluir embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda respectivamente.
¿Cuándo se encuentra el dímero D aumentado?
El dímero D puede estar elevado en las siguientes circunstancias:
Causas Fisiológicas
- En mujeres embarazadas: Los niveles de dímero D se encuentran elevados en el embarazo y aumentan progresivamente hasta el parto
- Ancianos
- Período neonatal(3)
Causas No Fisiológicas
- Presencia de un trombo: Paciente con tromboembolismo, pacientes sin tromboembolismo que tengan algún trombo o coágulo como por ejemplo los que tengan hematomas por alguna caída, una inyección intramuscular, una cirugía reciente, por ejemplo.
- Pacientes hospitalizados
- Cirugía reciente o post operatorio.
- Síndrome inflamatorio. Enfermedades autoinmunes.
- Obesidad(4).
- Coagulación intravascular diseminada.
- Infecciones virales, parasitarias o bacterianas.
- Personas con cáncer, síndrome de lisis tumoral.
- Personas que han sufrido un síncope.
- Uso de: estrógenos, contracepción oral, prostaciclina, lidocaína, o fibrinolíticos como la uroquinasa o la estreptoquinasa
- Accidente cerebrovascular
- Trombosis arterial
- Síndrome de estrés respiratorio
- Quemaduras
- Hematomas
Valor del dímero D
Una tasa de Dímeros D inferior a 500 ng/mL permite descartar el diagnóstico de enfermedad tromboembólica en aproximadamente el 95% de los pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia (score de Wells). No obstante, un resultado positivo (> 500 ng/mL) no presenta especificidad alguna para este diagnóstico, es decir su valor predictivo positivo es malo(5).
Casos de dímero D normal con trombosis presente
Como dije antes son raros los casos falsos negativos donde un dímero D esté en valor normal y sin embargo exista trombosis, estos son: en pacientes con tratamiento anticoagulante con warfarina, trombosis de más de una semana, en casos de trombos pequeños, en infarto pulmonar aislado o en los raros casos de daño grave del ventrículo derecho donde el aumento de su presión puede llevar a congestión hepática disminuyendo la producción de fibrinógeno que es precursor de la fibrina y en consecuencia del Dímero-D.
Referencias Bibliográficas
- Rosero HM, Blanco JL, Cárdenas KMG. Dímero D: utilidad diagnóstica y aplicación en la clínica. Revista Médica de Risaralda [Internet]. 2010 [citado 10 de agosto de 2019];16(2). Disponible en: http://revistas.utp.edu.co/index.php/revistamedica/article/view/819
- Martí-Mestre FX, Cairols-Castellote MA, Romera A, Herranz C. Diagnóstico en Urgencias de la trombosis venosa de miembros inferiores: valor de los criterios clínicos unidos al dímero-D. Angiología. 1 de enero de 2005;57(3):219-24.
- Duboscq C, Ceresetto JM, Martinuzzo M, Bottaro F, Ramos G, Echenagucia M, et al. Uso y limitaciones del dímero D en la exclusión del tromboembolismo venoso. 1. 2018;22(1):55-65.
- López-Salvio YM, Herrera-Rodríguez LJ, Guzmán-Silahua S, Nava-Zavala AH, Rubio-Jurado B. Dímero D: papel en patología trombótica. Residente. 4 de junio de 2018;13(1):12-22.
- Sitbon L. Papel de los Dímeros D en la Enfermedad VenosaTromboembólica (EVT). Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. 2010;44(1):101-8.